¿Miopías del «ojo clínico»? - Cuba

¿Miopías del «ojo clínico»?

Desde las universidades médicas se debe educar en la preeminencia del examen clínico, de la relación profesional, directa, sensible y humana, que supla cualquier carencia o evite todo gasto innecesario, reflexionan especialistas y estudiantes consultados por JR

Autores:

Mayte María Jiménez
Ana María Domínguez Cruz

Dicen quienes peinan canas que el buen médico solo de mirar sabe lo que tiene una persona. Según los abuelos, el doctor debe diagnosticar el padecimiento de un enfermo con solo reconocerle y hablarle… pues lo que vale en esta profesión es tener un buen «ojo clínico».

«Los doctores se sentaban con un paciente, le hacían preguntas y lo reconocían, hasta deducir lo que tenía. No mandaban tantos análisis. Pero eso sí, te trataban muy bien, prestaban mucha atención a lo que se decía, y se salía confiado del diagnóstico… uno se daba cuenta que ese médico sí le sabía a lo suyo».

Así recuerda Marcela Acosta, una anciana de 69 años de edad, a los galenos que la atendieron hace unos años atrás, cuando padeció de una enfermedad de la piel, que le diagnosticaron y trataron efectiva y rápidamente.

Pero hoy lamenta que no sea igual y que aquella sabiduría no esté presente en algunos profesionales. Ha llevado a su nieta en dos ocasiones al servicio de dermatología, y tras diagnósticos diferentes, acude una vez más para ver si, como diría el dicho, a la tercera va la vencida.

Si bien esta historia no es la generalidad, no puede desconocerse que en la actualidad existen médicos que no practican debidamente el examen clínico a los pacientes, o se limitan a indicar una serie de análisis, que muchas veces retardan el diagnóstico innecesariamente y provocan grandes gastos de recursos, que el país ha llamado a reducir.

Ante estas realidades valdría la pena preguntarse sobre cuánta razón pueden tener quienes sentencian que un diagnóstico acertado se logra solo con una buena observación. ¿Acaso los médicos se han vuelto muy dependientes de la tecnología y sus estudios complementarios? ¿Falta profesionalidad en los noveles galenos, o la población cubana es demasiado «exigente»?

Sobre estos aspectos JR dialogó con estudiantes y profesores de las carreras de Ciencias Médicas de toda la nación, en la búsqueda de causas y consecuencias sobre esta situación.

Intimidades de un sistema

A nivel internacional el servicio de salud cubano ha sido reconocido por su calidad, logros en la labor de prevención, atención médica primaria y directa, y su carácter gratuito. Nuestra condición de país subdesarrollado no ha impedido que los índices de mortalidad infantil, o materna, y las incidencias de enfermedades crónicas o infecciosas, sean bajas, hasta niveles comparables  con naciones desarrolladas.

Uno de los pilares que ha permitido estos resultados en el sistema de salud ha sido justamente el de la enseñanza y la preparación de los recursos humanos, dotados de una gran profesionalidad y calidad humana.

«La enseñanza de la Medicina en Cuba ha sido diseñada desde la educación en el trabajo. Ello implica que toda la formación se tiene desde los propios servicios de salud, donde el método clínico constituye la base fundamental del diagnóstico, desde el primer año de la carrera», explicó la doctora Gladys de la Torre Castro, asesora metodológica de la vicerrectoría docente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

Según refirió la especialista, la enseñanza de la clínica ha tenido un papel fundamental en las buenas prácticas médicas. El estudiante aprende que los complementarios, como su nombre lo indica, son añadidos, y que para llegar a un buen diagnóstico del paciente estos no son determinantes, aunque en algunos casos sea innegable e ineludible su indicación, advirtió.

Desde el comienzo de la especialidad, apunta la doctora, a los alumnos se les insiste en el carácter imprescindible del examen físico, como base para arribar al 90 y hasta el 95 por ciento del diagnóstico y posible tratamiento.

«Si el doctor es capaz de hacer un buen examen físico y un interrogatorio que lo conduzcan a un dictamen, tendrá elementos suficientes para hacer que ese paciente confíe en él, y no necesite una constancia de laboratorio», alertó.

Mientras, la psicóloga Madelín Quesada Rodríguez, también asesora metodológica de la vicerrectoría docente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, reflexionó sobre el papel de la capacidad de observación del médico respecto al paciente.

«No se puede ver al hombre solo desde el punto de vista biológico, sino desde su psicología, su comportamiento como ser social, ir a los antecedentes, a su historia, y eso se logra desde el interrogatorio.

«A partir de ahí el médico debe ir teniendo un razonamiento lógico que se complementa con el examen clínico, y solo si es necesario se indican los complementarios, pero la mayoría de los padecimientos estamos claros de que se pueden diagnosticar sin estos procederes», destacó.

Con la llegada de los años 90, el país sufrió una fuerte crisis económica que repercutió en los principales sectores de la sociedad.

Para MacJohnson Uzoatuego Roblejo, que cursa el segundo año de la carrera en Santiago de Cuba, en nuestro país el sistema de salud, a pesar de los problemas que enfrenta, cuenta con el capital humano como su principal arma.

«De hecho, esta fortaleza ha sido brindada desinteresadamente a otras naciones necesitadas, y aquí es la principal garantía de nuestros aciertos en materia de salud. Sin embargo, este servicio fuera mejor si, por ejemplo, las aulas especializadas para la formación académica, laboratorios, fueran las óptimas», insistió.

Leslie Deprada Morales, estudiante de tercer año y alumna ayudante de Cirugía Pediátrica en Villa Clara, destaca la atención médica que se da a los niños en Cuba, y enfatiza en lo valioso de poder contar con un personal sensible y altamente calificado en esta especialidad.

Fanny Vázquez, estudiante de quinto año de Medicina, de la capital, expresa que en ocasiones un paciente que sufre un trauma cerebral, y se desconoce si fue un infarto, una hemorragia o una isquemia, requiere  hacerse una tomografía axial computarizada (TAC), pero hay otras afectaciones de salud que pueden ser diagnosticadas con otros equipos elementales. Por eso es tan importante indicar en cada caso lo que es imprescindible, para no sobrecargarlo con padecimientos que no requieren de esta técnica obligatoriamente», explicó.

Si bien es cierto que ciertas irregularidades dificultan la calidad del servicio de salud en algunos centros, no pocos estudiantes advierten que no puede existir tanta dependencia de las tecnologías de diagnóstico, y sí una mayor preparación y capacitación de los médicos y especialistas.

Enseñar a aprender

Desde el punto de vista académico la enseñanza universitaria de las ciencias médicas sufrió numerosos cambios con el fin de subsanar defectos en la formación precedente, vincular más a los estudiantes a la práctica en la labor directa en las unidades de salud y en la solución de los problemas existentes en ellas.

Teniendo en cuenta la concepción social de la Medicina en nuestro país y los cambios sustanciales de lo curativo a lo preventivo, la educación médica se enfocó hacia la comunidad y sus necesidades con nuevos procedimientos, que permitieron significativos avances en la atención ambulatoria, al establecerse la sectorización, dispensarización, integralidad, trabajo en equipo, continuidad de la atención, regionalización y participación activa de la comunidad.

A través de los años primó el modelo tradicional de enseñanza en el que el alumno luego de dos años de formación teórica en la academia, cursaba el resto de la etapa de preparación vinculado a los centros hospitalarios.

De esta manera podía llevar a la práctica diariamente los conocimientos adquiridos con el plan de estudios, además de acercarlos al tratamiento directo con los pacientes, y desarrollar habilidades en el diagnóstico clínico, incluso en situaciones de emergencia en los servicios de urgencia.

A partir del año 2004, debido al aumento de la matrícula universitaria de la carrera de Medicina y la necesidad de estrechar los vínculos entre el estudiante y la comunidad, entre otros factores, comenzaron a implementarse nuevos mecanismos en la enseñanza, que insertaban a los alumnos desde su primer curso en los policlínicos. Allí recibían la teoría y alternaban en el día con la dinámica asistencial de un consultorio.

Para ello se dispuso de recursos que le permitieran al estudiante esa formación integral, que tanto se requería, como las computadoras, televisores, multimedias, videoconferencias, que si bien permitían una enseñanza global, reducían el conocimiento práctico de aquellas asignaturas que exigían piezas, materiales de estudio más reales.

JR indagó también sobre los métodos de enseñanza y si estos permiten una correspondencia entre el profesional de la salud y su posibilidad de ser efectivo en sus diagnósticos, con un uso moderado de los recursos técnicos y mayor interacción con el paciente a partir del examen clínico.

Los especialistas coinciden en que en la enseñanza de las distintas disciplinas se trabaja mucho en retomar todo lo que aporta el método clínico, fundamentado en la relación médico-paciente.

Para los de más experiencia indiscutiblemente este tiene que ser el propósito a fortalecer. «La Universidad como institución encargada de formar a ese profesional y ponerlo en la sociedad no puede perder el método clínico como esencia», señaló Francisco Borjas, profesor de la Facultad Carlos J. Finlay-Albarrán.

De hecho, el método actual de formación, explicó el experto, tiene como propósito prepararlo para la atención primaria, desde la prevención y la educación.

«Aunque el estudiante en esta metodología no se relaciona tanto con los casos que acuden a la atención secundaria, su empeño le permitirá desde las guardias del policlínico, acumular los conocimientos y experiencias necesarias para una buena práctica médica», reflexionó.

«Es cierto que el método actual tiene menos horas en los hospitales y eso puede incidir negativamente en la experiencia que necesitamos como futuros médicos. Allí es donde está el mayor volumen de casos de emergencia, de gravedad, que son los que debe conocer un estudiante», destacó el estudiante Javier Rodríguez.

Sin embargo, los profesores señalan que el nuevo método de enseñanza, podría ser muy provechoso para los alumnos si se emplean adecuadamente, pues permite que entren en contacto con más casos de diferentes enfermedades, ya que hablamos de una comunidad con cientos de pacientes.

Para Maykel Navarrete, estudiante de sexto año de Medicina, de la capital, aunque el método actual de enseñanza también tiene sus ventajas, sobre todo en los dos primeros años en el que se dan las ciencias básicas, al depender tanto de la tecnología muchas veces quedan lagunas de conocimiento ante la falta de recursos materiales.

«Es un programa muy costoso, que depende en un buen por ciento de las computadoras, y estas se rompen. Los estudiantes, dependemos de ellas en gran medida para aprender», destacó.

Su colega Arleny Valdés señala como elemento importante el hecho de que la mayoría de estas ventajas se disfrutan más en La Habana, pues en otras provincias se carece a veces de la tecnología.

«Después de tercer año empiezan los problemas, no hay tiempo suficiente en los hospitales, no podemos darle seguimiento a un paciente, a su evolución. Deben combinarse las guardias en los hospitales con las del policlínico, porque cuatro horas a la semana no bastan», añadió.

Desde el punto de vista técnico, varios estudiantes coinciden en las ventajas que tiene el método actual en las ciencias básicas de la carrera. «Pero en el área clínica solo tenemos vínculos con los pacientes una vez a la semana, no sabemos cómo evolucionan», advirtió Leslie Deprada.

«Sería mejor dividir el tiempo entre consultorio y hospitales, una parte en cada medio, pues nos sentimos diferentes con respecto a los del método tradicional», agregó.

Potencial humano vs. Recursos

Tras estas aseveraciones, los estudiantes redundan en la necesidad de un profesional que desde su formación universitaria sea capaz de llegar a un diagnóstico lo más certero posible, a través de un buen examen clínico y un interrogatorio de las causas de un determinado cuadro, sin indicar otro tipo de prueba.

«El médico cubano necesita economizar recursos, pienso que en algunas áreas asistenciales se abusa en las indicaciones de complementarios cuando el médico, con otras técnicas de propedéutica, puede arribar a un diagnóstico certero», apuntó MacJohnson Uzoatuego.

Julio César Candelaria, estudiante de quinto año de Medicina en Pinar del Río, recalcó la importancia del vínculo entre los pacientes y los médicos, de manera que no se pierda el tradicional examen clínico, o se sustituya por una serie de análisis, en ocasiones innecesarios y costosos para el país.

«Se pierde la atención personalizada al paciente, con el apoyo excesivo de la tecnología, en ocasiones por déficit de conocimientos, y por tanto terminamos gastando más recursos en vano», aseveró Jorge Enrique Aguiar, estudiante de tercer año de la capital.

Claro, como reconocen no pocos estudiantes, hay que señalar otro factor muy importante, que es la exigencia de la población. Subraya Yenia Perdomo, estudiante de quinto año, que muchas veces esta exige con autoridad los análisis y se siente inconforme cuando no se los hacen.

Se ha establecido una especie de cultura popular de que sin intervención técnica habrá mal diagnóstico, coinciden varios entrevistados.

«Así comienza a fallar la cadena de racionalización de los recursos, pero eso depende mucho del médico, que sea capaz de lograr su diagnóstico clínico con efectividad», reconoció.

Y es que, como asegura la doctora Gladys de la Torre, «de manera general la población cubana es bastante informada, y muchas veces el propio paciente exige al médico los análisis complementarios, y el profesional termina indicándolos por complacerlo o por comodidad, más que por la necesidad real de estos».

No obstante, los jóvenes insistieron en que no se trata solo de contar con médicos «ahorrativos» sino también más humanos, más éticos. «En nuestro sistema de salud, a pesar de ser un ejemplo para muchos países, desde nuestra formación debemos fortalecer la calidad de los servicios desde el punto de vista humanitario», añadió Juan Manuel Aldana, estudiante de quinto año de medicina en Granma.

«La limitación de recursos, indiscutiblemente, ha obligado a nuestros médicos a crecerse más como profesionales, a velar por su autosuperación y a acudir a soluciones alternativas que garanticen el servicio de salud. Por eso pienso que un médico cubano dondequiera que esté puede ser bueno, y a nosotros como estudiantes nos corresponde ponderar el conocimiento y la ética desde nuestro esfuerzo personal, por encima de las carencias», enfatizó Fanny.

La psicóloga Madelín Quesada Rodríguez, reflexiona sobre las circunstancias que también pueden conspirar con estas malas prácticas. «En una consulta con decenas de pacientes, sin buenas condiciones para trabajar, el médico se abruma y ante este contexto puede fallar o acortar su camino para llegar al diagnóstico».

Pero advierte, «no estamos justificándolo, pues cuando se decide optar por esta profesión hay que estar conscientes de los sacrificios que ella conlleva».

Obviar el examen clínico y el interrogatorio al paciente, como premisas para un buen diagnóstico, o la complicidad que se establece con el enfermo a la hora de indicar los análisis complementarios innecesarios, así como el expendio desmedido de recetas médicas, son algunas de las problemáticas que impiden hoy una buena racionalización de los recursos materiales.

Si bien es cierto que hay casos, en los que resulta ineludible hacerlos, en un contexto como el nuestro, permeado por situaciones de déficit económico, de materiales, e incluso de recursos humanos capacitados, habría que apostar más a las potencialidades profesionales, a ese «ojo clínico» que puede hacer milagros.

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