A los especialistas del Instituto Cubano de Oftalmología las prácticas quirúrgicas con novedosas técnicas les permiten moldear y preparar con gran precisión las córneas para los implantes
Técnicas quirúrgicas de córnea, cristalino y cirugías refractivas, junto al desarrollo de tecnologías —a partir del diseño de implantes e instrumental—, para tratar afecciones de diferentes segmentos oculares, son algunas de las más novedosas prácticas impulsadas por el Laboratorio de Investigaciones del Sistema Óptico Ocular, del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer.
En este terreno de la oftalmología, habitualmente reservado a naciones del llamado Primer Mundo, Cuba continúa dando pasos de avanzada. Así la cirugía para tratar afecciones de las capas más internas de la córnea desafía continuamente a los expertos, quienes han identificado nuevas maneras de proporcionar un grosor y espesor adecuados a las capas de la córnea para los implantes.
Estas técnicas no solo son menos invasivas, sino que garantizan mejores resultados refractivos, calidad visual y una más rápida recuperación para el paciente.
«Tenemos resultados en las técnicas quirúrgicas de la córnea, en el trasplante o queratoplastia endotelial guiada por láser de excímeros (Eldsek), la cual no había sido empleada previamente en ninguna parte del mundo, mientras que en Cuba ha permitido el tratamiento de unas 200 personas», dijo a JR el doctor Armando Capote Cabrera, jefe del Laboratorio y autor de la técnica.
Según el profesor, Eldsek se emplea en pacientes que tienen afectada la capa más interna de la córnea (endotelio corneal) y permite sustituir este tejido de forma selectiva.
Para tallar las córneas utilizamos —especificó— un tipo de láser llamado de excímeros, a diferencia de lo que se hace en otras naciones, donde estas son talladas con instrumentos como el microquerátomo, el cual produce cortes mediante una cuchilla.
En oftalmología, el trasplante de córnea es el más antiguo y el que con mayor frecuencia se realiza en todo el mundo. Sin embargo, aunque los especialistas cubanos tenían conocimiento de la existencia de técnicas de trasplante endotelial, no había antecedentes del método de tallar las córneas con el láser de excímeros, lo cual permite —de forma programada— lograr perfiles y espesores más precisos del disco donante, así como darle la curvatura y el grosor deseados por el cirujano.
El investigador auxiliar explicó que en el trasplante corneal penetrante (proceder antes empleado en el tratamiento de las afecciones quirúrgicas de este segmento ocular) se reemplazaban todas las capas de la córnea y había que dar al paciente muchos puntos de sutura.
Esta técnica ha dejado de ser la indicada para afecciones del endotelio corneal y continúa siendo de utilidad para los casos en que están afectadas todas las capas de la córnea.
«Eldsek, en tanto, disminuye el porcentaje de infecciones y complicaciones quirúrgicas, prácticamente no requiere sutura, el paciente puede incorporarse a su vida laboral y social en un período breve, y la calidad visual es realmente superior», enfatizó Capote.
Este tipo de trasplante es empleado en pacientes que presentan algunos tipos de distrofias corneales de capas posteriores, sufren traumatismos en dicho segmento, o en aquellas personas en las que, luego de someterse a otra cirugía, aparece algún grado de descompensación corneal que requiere de la sustitución de la capa afectada.
Creado hace poco más de un año, el Laboratorio de Investigaciones del Sistema Óptico Ocular también asimila, crea y evalúa tecnologías de avanzada.
En este ámbito, expertos de este departamento dieron a conocer en el Congreso Internacional de Oftalmología los resultados preliminares en el desarrollo del instrumental para una nueva técnica de trasplante de córnea llamada DMEK, la cual se está aplicando solamente en naciones líderes de la Oftalmología a nivel mundial.
Esta técnica es muy compleja por la precisión que demanda para manejar tejidos muy finos, de apenas 20 micras, en comparación con las cien o 150 micras que presenta un disco donante íntegro.
A diferencia del anterior procedimiento, que sustituía el lentículo donante, DMEK se emplea cuando está dañada solo una capa de la córnea. «Tenemos diseñados algunos prototipos de instrumentos quirúrgicos y variantes técnicas para hacer esta cirugía más reproducible y menos traumática para los pacientes», destacó Capote Cabrera.
Iván Hernández López, especialista de segundo grado en Oftalmología, también del Laboratorio, adelantó las características de un simulador para el entrenamiento de la cirugía de catarata mediante la técnica conocida como facoemulsificación, proyecto que desarrolla junto al investigador principal José Guzmán Montoto, del Centro de Desarrollo de Simuladores.
En Cuba la práctica de las cirugías de oftalmología se hace en laboratorios con ojos de animales, o humanos, procedentes del banco de este tipo de órganos, que no sean útiles para trasplante. Sin embargo no siempre están disponibles y conseguir tantos resulta difícil.
El empleo de un simulador permitiría operar virtualmente la catarata. «Queremos diseñar nuestro propio simulador para ayudar a formar especialistas. Ahora existe uno, denominado Eyesi, pero es muy costoso.
«La investigación ya ha sido aprobada por el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente, y se encuentra en fase de creación y modelaje del instrumental que se va a utilizar.
«Por ejemplo, la pieza de mano de un facoemulsificador ultrasónico y el ojo virtual con sus texturas están hechos en el programa 3dmax, y en estos momentos incorporamos a esos modelos las propiedades biomecánicas para que el tejido se comporte virtualmente como lo haría en vivo ante un corte, desgarro o presión», remarcó Hernández López.
El especialista en catarata agregó que dicho programa posibilitará al residente practicar los pasos de la facoemulsificación cuantas veces lo necesite. Este podrá evaluar cualquier maniobra que ejecute, el tiempo que demoró en hacerla y su efectividad. El software también le brindará asesoría e indicará lo que hizo mal.
Otro sofware desarrollado por Hernández López procura cuantificar la opacidad de la cápsula posterior del cristalino. Según el experto, facilitará realizar estudios en pacientes operados de catarata, para evaluar los grados de opacidad de esta estructura.
Así devendrá herramienta de gran utilidad para hacer estudios comparativos e identificar procederes y lentes intraoculares que contribuyan a prevenir la opacidad de este segmento, lo cual es una tendencia marcada en los estudios actuales.
«Hicimos un programa nuestro con una interfase más amigable y sencilla, para que un cirujano, sin conocimientos de informática, pueda analizar la imagen en pocos pasos y cuantificar la opacidad de la membrana», recalcó el galeno.
El envejecimiento de la población ha traído consigo que la catarata sea el padecimiento con criterio quirúrgico más frecuente en el país. Cuba se ha propuesto realizar al menos 3 000 cirugías anuales por provincia para controlar la ceguera que se produce por esta causa.
La cirugía extracapsular tunelizada o de blumenthal es una de las técnicas quirúrgicas empleadas para tratarla. Mediante este proceder se quita el cristalino opacificado a través de una herida de unos diez milímetros y se coloca un lente intraocular que sustituye sus funciones.
La recuperación del paciente es más lenta, necesita de tres a cuatro meses de evolución y la calidad visual resultante puede ser menor debido a un mayor astigmatismo inducido por la cirugía.
En la década de los 60 del pasado siglo se introdujo la facoemulsificación, la cual revolucionó por completo la cirugía de la catarata. Es actualmente la más difundida y con esta se obtienen resultados positivos en muy corto plazo. Cuba está considerada uno de los países de América Latina que más ha desarrollado esta técnica.
El Doctor en Ciencias Médicas y especialista en catarata Juan Raúl Hernández Silva manifestó que con esta técnica se operan más del 95 por ciento de los casos en el Pando Ferrer. A quienes no se les realiza es porque tienen otras afecciones del cristalino o padecen de una catarata muy avanzada.
La facoemulsificación consiste en la destrucción del cristalino con ultrasonido, el cual es aspirado a través de una incisión que mide menos de tres milímetros, por la que posteriormente se «inyecta» un lente intraocular flexible.
Esta cirugía permite una rápida rehabilitación social y laboral del operado, reduciéndose los costos de su atención con el consiguiente impacto económico positivo.
Desde el punto de vista médico, la calidad del acto quirúrgico es mucho mayor, lo hace más controlado y tiene un resultado inmediato. El paciente alcanza una recuperación visual óptima si no tiene otra enfermedad secundaria en su retina o en el nervio óptico.
Estos resultados son el punto de partida para nuevos estudios encaminados a mejorar la cirugía refractiva del cristalino. «Trabajamos para eliminar la opacidad del cristalino y los defectos refractivos del paciente, como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo», subrayó el también Doctor en Ciencias Médicas.
Ya se habla de faco o cirugía Premium, como el premio de esa calidad de visión del paciente. Varios médicos cubanos tienen su propia técnica quirúrgica para este tipo de cirugía, desarrollada en el Instituto.
«La técnica mía permite realizar la cirugía a través de una incisión menor de dos milímetros, o sea por debajo de 1,8. Mientras más pequeña sea, más rápida es la rehabilitación visual en la terapia de la catarata», explicó Hernández Silva.
«Mi tesis doctoral la realicé en 2011 y en ella se incorporaron cinco técnicas quirúrgicas, las cuales se aplicaron a 1 500 pacientes. Desde el año 2000 existe una tendencia a utilizar la cirugía de cataratas mediante microincisiones para resolver estas afecciones, y el nuestro fue uno de los primeros países que comenzó a realizarla.
«No obstante, estas técnicas están en constante actualización. La aspiración máxima es que a través de una incisión del tamaño de una aguja se pueda aspirar el cristalino e inyectar un lente como si fuera un gel, de modo que disminuyan las complicaciones quirúrgicas, el paciente logre una visión lo más cercana posible al 20/20 y salga caminando para su trabajo.
«Ya estamos en ese camino. Con la cirugía extracapsular el paciente requería de tres a cuatro meses de recuperación para incorporarse a sus actividades habituales», aseguró.
Después, con la facoemulsificación, se bajó a uno o dos meses, y con las microcirugías se habla de 15 días hasta un mes, porque son tan pequeñas que en un período corto un paciente que realice una actividad profesional puede incorporarse al trabajo sin ningún tipo de problemas, no así para quienes realicen una actividad física fuerte.
Cuba cuenta con el equipamiento para diagnosticar la degeneración macular —la primera causa de ceguera en la tercera edad, que años atrás en nuestro país no era diagnosticable ni tratable—, así como con la terapia antiangiogénica, el tratamiento adecuado y más actualizado que existe en este campo en el mundo.
La especialista en retina Meisy Ramos López precisó que este tratamiento se emplea en países ricos, pero su elevado costo lo pone fuera del alcance de las naciones subdesarrolladas. Incluso hay países del Primer Mundo que lo tienen, sin embargo muchos pacientes no lo utilizan porque no disponen de suficientes medios para pagarlo.
La degeneración macular no es un cáncer, pero se comporta como tal —comentó Ramos—, porque el afectado es tratado múltiples veces y no soluciona la vascularización de la mácula, que es el eje central de su visión.
En esta zona aparece una membrana neovascular, debajo de la retina, que afecta la visión central. Esta afección es bilateral y ocasiona una incapacidad visual muy progresiva.
Entre los principales síntomas de los pacientes, la doctora mencionó la visión distorsionada del objeto y la aparición de una mancha oscura en el centro. «Nuestro reto es diagnosticarla lo antes posible y tratarla en el momento oportuno, pues hay ocasiones en que en estado avanzado no es tratable», significó.
La profesora titular destacó que cada dosis de avastín puede llegar a costar miles de dólares, y al enfermo se le ponen dosis cada seis semanas por tiempo indefinido.
En nuestro país se emplea y no le cuesta nada al paciente; es el Estado quien corre con los gastos y adquiere el bulbo en 500 u 800 dólares aproximadamente. Por eso la producción nacional de un medicamento que sustituya la importación del avastín constituye hoy una línea de investigación priorizada.
Micra: unidad de medida equivalente a la millonésima parte de un metro.
Técnicas cubanas para tratar afecciones de las capas más internas de la córnea
Simulador cubano para la cirugía de catarata por facoemulsificación
Cirugía de cataratas por microincisiones
31
